Rallye des Clochers - Dimanche 12 mai 2019 à Orgerus Afin que nous puissions vous réserver le meilleur accueil, merci de vous pré-inscrire

Civilité	:	M.     Mme     Mlle
Nom	:
Prénom	:
Parcours Route ou VTT	:	Choisir ... Route 20 km Route 40 km Route 75 km Route 100 km VTT 15 km VTT 45 km VTT 60 km
Club	:
Fédération	:	Choisir ... Aucune UFOLEP FFC FSGT FFCT Autre
Numéro de licence	:
Date de naissance (jj/mm/aaaa)	:
Téléphone (10 digits sans espace)	:
E-mail valide	: